당뇨 환자도 95% 감면! 본인 부담 상한제 & 산정 특례 완벽 정리

"당뇨환자가 병원비 걱정 없이 진료받는 장면" : 출처 -AI자체제작

2025년 최신! 본인일부부담금 산정특례제도와 본인부담상한제 완벽 정리

안녕하세요! 약국 언니입니다! 많은 국민들이 병원비 부담 때문에 치료를 미루거나 포기하는 일이 아직도 많습니다. 특히 암, 심장질환, 희귀 난치성질환 등 장기치료가 필요한 중증질환자나 만성질환자들에게는 의료비 부담이 삶의 질을 직접적으로 떨어뜨리는 요인이 됩니다. 이를 해결하기 위해 국민건강보험공단에서는 '본인일부부담금 산정특례제도'와 '본인부담상한제'를 운영하고 있습니다.
오늘은 해당 제도들의 2025년 최신 기준과 적용 조건, 신청 방법, 환급 방식 등을 구체적으로 설명드리겠습니다. 의료비 절감을 원하신다면 반드시 숙지하셔야 할 내용입니다.

---

✅ 본인일부부담금 산정특례제도란?

산정특례제도는 진료비 본인부담이 크고 장기 치료가 필요한 중증질환자를 대상으로 본인부담금을 건강보험에서 경감해 주는 제도입니다. 이를 통해 질병 치료에 집중할 수 있도록 경제적 지원을 받게 됩니다.

📌 지원 대상 질환 (2025년 기준)

• 중증질환: 암, 심장질환, 뇌혈관질환
• 중증외상 및 중증화상
• 희귀 난치성질환: 루게릭병, 크론병, 자가면역질환 등
• 결핵 및 중증치매
• 만성신부전, 말기신부전, 간경변, 당뇨망막병증 등 합병증이 동반된 만성질환
• 장루·요루 환자
• 해당 질환으로 건강보험 가입자 또는 피부양자로 등록된 경우

📌 당뇨병 환자 적용 예시

당뇨병 합병증으로 당뇨망막병증, 당뇨발, 말초혈관질환 등이 발생한 경우, 산정특례 등록을 통해 관련 시술 및 입원 비용을 경감받을 수 있습니다. 특히, 당뇨병성 실명 예방을 위한 유리체절제술, 레이저치료 등도 포함됩니다.

📌 주요 혜택

• 병원 진료비 본인부담금 경감 (대부분의 경우 5% 이하)
• 등록일로부터 최대 5년간 적용
• 암, 심장질환 등은 최초 등록 후 5년, 희귀 난치질환은 치료 중 지속 적용
• 긴급 시술(심장시술 등)은 진료일 기준으로 최대 60일 이내 소급 적용 가능

📌 신청 및 등록 방법

• 해당 진단을 받은 병원에서 직접 산정특례 등록 신청 가능
• 의사 진단서, 병리검사 결과, 영상검사 결과 등 필요서류를 구비해 건강보험공단 또는 병원 경유로 신청
• 등록 완료 시 병원 청구만으로 자동 할인 적용

---

✅ 본인부담상한제란?

본인부담상한제는 동일인 기준으로 1년간 건강보험 본인부담금 총액이 정해진 상한선을 초과할 경우, 초과분을 환급해 주는 제도입니다.

이는 의료기관 이용량이 많은 고령자, 만성질환자, 다발성 질환자에게 특히 유용합니다.

📌 적용 대상

• 건강보험 가입자 및 피부양자 중, 해당 연도(1.1~12.31) 동안 병·의원에 지출한 본인부담금이 소득구간별 상한금액을 초과한 경우
• 의료급여 대상자 제외, 실손보험 부담분 제외

📌 적용 예시

• 고령의 부모님이 연간 병원진료로 총 300만 원을 본인부담했는데, 본인의 소득 분위 기준 상한액이 170만 원이라면, 초과한 130만 원을 공단이 환급해 줍니다.

📌 2025년 본인부담상한액 (연간 기준)

소득분위연평균 보험료 (예시)상한액

1분위 (저소득층)	141만 원 이하	89만 원
2~3분위	178만 원 이하	110만 원
4~5분위	240만 원 이하	170만 원
6~7분위	336만 원 이하	320만 원
8분위	569만 원 이하	437만 원
9분위	684만 원 이하	525만 원
10분위 (고소득층)	1,074만 원 초과	826만 원

 

※ 단, 요양병원에 120일 초과 입원 시 별도 상한액 적용

---

✅ 사전급여 vs 사후환급

• 사전급여: 동일 요양기관에서 치료받으며 상한액 초과 시, 병원에서 자동 감액 처리
• 사후환급: 여러 기관 이용 시 연간 초과금은 국민건강보험공단이 8월경 안내문 발송 후 신청 시 환급

---

✅ 신청 방법

• 사전급여: 병원 자동 적용
• 사후환급: 매년 8월 국민건강보험공단에서 초과금 지급 대상자에게 안내문 발송 → 지급신청서 작성
• 신청 경로:
  • The건강보험 앱
  • 공단 홈페이지 또는 공단 지사 방문, 전화, 우편, 팩스 신청 가능

---

📝 제도별 차이 정리

항목본인일부부담금 산정특례본인부담상한제

대상	중증·희귀질환자	전체 건강보험가입자
방식	본인부담금 비율 감면	연간 상한액 초과 시 환급
등록	병원 진단 후 공단 등록	별도 등록 필요 없음
적용	병원비 청구 시 자동 적용	공단이 초과 시점 파악 후 안내

 

확인하세요!

과도한 병원비 부담, 이제는 줄일 수 있습니다.
당뇨, 암, 희귀질환, 심장질환 등 장기치료 중이시라면 꼭 확인하시고 등록하세요.
공단에서 지급하는 혜택은 신청하지 않으면 자동 환급되지 않는 경우가 많으니,
반드시 건강보험공단 홈페이지 또는 The건강보험 앱에서 신청 여부 확인하시기 바랍니다.